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구비서류
의무기록사본 발급시 구비서류
아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며,미지참시 사본 발급이 불가합니다. (의료법시행규칙제13조의3)
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동의서 양식 다운로드
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위임장 양식 다운로드
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확인서 양식 다운로드
환자의 동의가 가능한 경우
| 수령자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자(본인) | 본인신분증(제시) |
만 17세 미만 주민등록 미발급 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 |
| 친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모, 외조부모), 직계비속(자녀, 손자),배우자의 직계존속(시부모, 장인,장모) |
신청자 신분증 환자 자필서명 동의서 가족관계증명서 또는 확인 가능한 서류 |
만 14세 미만 환자의 직계존속 (부모, 조부모) 신청 시 신청자 신분증 가족관계증명서 |
| 대리인 친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
환자 신분증 신청자 신분증 환자 자필서명 동의서 환자 자필서명 위임장 |
만 14세 미만 환자의 직계존속 (부모, 조부모) 신청 시 신청자 신분증(사본 가능) 부모/법정대리인 신분증 사본 가족관계증명서 또는 친족관계 확인 서류 (법정대리인 확인 서류) 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 부모/법정대리인이 자필서명한 위임 |
환자의 동의를 받을수 없는 경우(환자의 친족만 가능)
| 환자 | 수령자 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는임의 대리인 신청 가능
환자가 사망한 경우 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우 (의식불명, 중증질환, 부상) 환자가 행방불명인 경우 환자가 이 사무 능력자인 경우 |
환자의 배우자 직계존속(부모, 조부모, 외조부모) 직계비속(자녀, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) 임의대리인 |
신청자(친족) 신분증 가족관계증명서 또는 친족관계 확인 서류 사례별 해당 서류 사망 사실 확인 서류 환자 상태를 알 수 있는 진단서 또는 소견서 행방불명 확인 서류 이 사무 능력자 확인 진단서 임의대리인의 경우 추가 구비서류 환자의 친족이 자필서명한 위임장 신청자(대리인) 신분증 |
| 형제, 자매 (환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계존속이모두 없을 경우만 해당) |
신청자(친족) 신분증 가족관계증명서(부모 기준) 또는ㆍ 친족관계 확인 서류 환자 기준 가족관계증명서(상세) 환자 배우자의 직계존속이 없다고 수령자가 직접 작성한 확인서 사례별해당서류 사망 사실 확인 서류 의식 불명확인 서류 환자 상태를 알 수 있는 진단서 또는 소견서 행방불명 확인 서류 이 사무 능력자 확인 진단서 |
